Há restrições a alguma atividade esportiva?

Assinale se o acampante já teve alguma destas doenças:

Catapora Caxumba Coqueluche Escarlatina Hepatite Sarampo Meningite

Assinale se o acampante costuma ter algum distúrbio:

Amidalite Coração Reumatismo Pulmão Diabetes Convulsão

Se apresenta algum tipo de alergia GRAVE ? LEVE ?
Anote o fator desencadeante (alimentos, picadas, medicamentos, ou outros)

E qual a medicação e dosagem a serem tomados no(s) casos(s)? 


Qual a medicação e dosagem, caso apresente:

Febre:
Dor de cabeça:
Dor de garganta:
Dor de ouvido:
Resfriado:
Enjôo:
Diarréia:
Bronquite:

OBS:Mediante Prescrição médica anexada nesta ficha
A vacina anti-tetânica está em dia? Sim Não
 
Sabe nadar? Sim Não

Data: (local,dia,mês,ano) , de de

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Assinatura do Pai/Mãe ou Responsável